מה הקשר בין סרטן הערמונית לבין הפרעות בתפקוד המיני?

1 מכל 9 גברים יחלה בסרטן הערמונית. המחלה הנפוצה מתאפיינת אמנם בשיעור הישרדות גבוה מאוד, אך היא עלולה להוביל למגוון בעיות, בהן גם הפרעות בתפקוד המיני.
למעשה, עד ל-85% מהחולים שעברו טיפולים לסרטן הערמונית יסבלו מהפרעות אלה. אילו בעיות עלולות להתפתח וכיצד ניתן לטפל? כל המידע בכתבה שלפניכם

ד"ר אנה גלוחוב

מנהלת המרפאה לשיקום מיני, המחלקה האורולוגית,

המרכז רפואי תל-אביב-יפו ע"ש סוראסקי.

אחד מכל 9 גברים יחלה בסרטן הערמונית, זאת על פי מחקרים עולמיים. סרטן הערמונית נחשב לסרטן השכיח ביותר בגברים בישראל בכלל; הראשון בשכיחותו בקרב יהודים והשלישי בשכיחותו, אחרי סרטן הריאה וסרטן המעי הגס והחלחולת, בקרב גברים ערבים.

שיעורי ההיארעות המתוקננים בהתייחס לגיל של סרטן חודרני של הערמונית, היו במגמת עלייה מאז תחילת שנות ה-90 ,מועד בו הפכה בדיקת הPSA-(בדיקה המשמשת לגילוי רמות חלבון ה-PSA בדם. ריכוז גבוה של חלבון זה עלול להעיד על סרטן הערמונית) זמינה בישראל. יחד עם זאת, חלה עליה בשיעור ההישרדות של החולים במחלה זאת וכיום שיעור ההישרדות היחסי ל-5 שנים הוא מעל  90%.

רפואת יחסי מין, SEXUAL MEDICINE, היא חלק בלתי נפרד מהרפואה הכללית. רפואת יחסי מין כוללת אבחנה, תכנון אסטרטגיית טיפול ומעקב, לשם פתרון בעיות שונות בתפקוד המיני אצל גברים או נשים, אשר מתפתחות בשל שלל גורמים נפשיים או פיזיים.

מה הקשר בין טיפולים בסרטן הערמונית להתפתחות הפרעות בתפקוד המיני?

הפרעות בתפקוד המיני הן אחת התופעות השכיחות בחולים שעברו טיפול בסרטן הערמונית. עד ל-85% מהחולים שטופלו עלולים לסבול מהפרעות בתפקוד המיני, בייחוד מטופלים שעברו ניתוח לטיפול בסרטן הערמונית. התופעה מטרידה הן את המטופלים והן את בנות זוגם, פוגעת באיכות החיים ובמערכת היחסים בין בני הזוג . הבעיה מהווה אתגר גם לצוות הרפואי המטפל.

ההתקדמות המדעית שחלה בשני העשורים האחרונים בכל הנוגע להבנת האטיולוגיה והפתו-פיסיולוגיה של התופעה, ההתקדמות בטכניקות ובשיטות הטיפול במחלה והופעת טיפולים חדשניים בהפרעות בתפקוד המיני, גרמו להעלאת המודעות לצורך למנוע את הפגיעה בתפקוד המיני ואף הובילו לפיתוחן של שיטות טיפול חדשות בתופעה הנפוצה.

חשוב לציין, כי חזרה לתפקוד מיני תקין לאחר הסרת גידול היא תהליך איטי שיכול לארוך עד כשנתיים, אפילו כאשר מדובר באנשים צעירים שתפקודם המיני לפני הניתוח היה תקין ואשר עברו ניתוח משמר עצב דו-צדדי .יתר על כן, ייתכן שעד 80% מהחולים לא יחזרו לאותה רמה  בתפקוד המיני שהייתה קיימת לפני הניתוח או הקרנות.

נכון לעכשיו כבר ידועים רוב המנגנונים הגורמים להפרעות בתפקוד המיני ובמיוחד בזקפה. קיימות דרכים המאפשרות למזער את הנזקים האלה במהלך הניתוח ואחריו וכן גם  דרכים שונות לשיקום ולטיפול בהפרעות הזקפה לאחר הטיפול.

מהם הגורמים אשר משפיעים על חזרה לתפקוד מיני אחרי כריתה רדיקלית של הערמונית?

גיל המטופל

השפעת הגיל על יכולת המנותח לחזור לתפקוד מיני נבדקה במספר רב של עבודות. הסברה המקובלת כיום היא שמטופלים שעוברים את הניתוח בגיל 50-60 ומחלתם ממוקמת בערמונית בלבד, חוזרים לתפקוד מיני מהר יותר מאלה שעברו את הניתוח אחרי גיל 70. למרות זאת, גברים רבים בגילאי 70 ומעלה מדגימים תוצאות מצוינות בעקבות הטיפול לשיקום מיני כאשר הם מגיעים למרפאה עם מוטיבציה גבוהה לטפל בבעיה.

רמת התפקוד המיני לפני הניתוח

למצב התפקוד המיני לפני הניתוח מייחסים חשיבות רבה וקיימת הסכמה כללית שגברים שהיו בעלי תפקוד מיני תקין לפני הניתוח, קרוב לוודאי יחזרו לפעילות מינית בשיעור גבוה יותר מגברים שסבלו מהפרעות בתפקוד המיני. למרות זאת, גם אלו שהגיעו לניתוח עם תפקוד לקוי יכולים להתייחס אליו כאל נקודת מפנה ולהתחיל לטפל בבעיה שלא טיפלו בה קודם.

הטכניקה הניתוחית  לשמירת העצב

ההתקדמות הטכנולוגית בניתוחים לכריתת הערמונית הביאה לשיפור משמעותי בתוצאות הניתוח כאשר מדובר בשמירה על התפקוד המיני.

הטכניקה הניתוחית לשמירת העצבים, שינתה לחלוטין את איכות החיים של המטופלים בכל הקשור בתפקודם המיני. בעקבות השיפור שהושג ניתן לשמור על תפקוד מיני תקין ב-50-90% מהמקרים.

בנוסף, ביצוע ניתוחים לכריתת הערמונית בלפרוסקופיה או בשיטה הרובוטית מאפשר לשמור טוב יותר על התפקוד המיני של המנותחים וכן גם על השליטה במתן שתן.

אילו הפרעות בתפקוד המיני עלולות להתפתח בשל הטיפולים בסרטן הערמונית?

הפרעות בזקפה

הפרעות בזקפה בעקבות ניתוח ערמונית

פגיעה בתפקוד המיני בעקבות כריתה רדיקלית של הערמונית עלולה לנבוע מפגיעה בעצבים, בכלי דם, או מפגיעה משולבת. במרבית המקרים, בזמן הניתוח תתרחש  פגיעה נוירולוגית בזקפה, שבאה לידי ביטוי מיד לאחר הניתוח, אפילו בחולים שעברו ניתוח משמר עצב דו-צדדי  וניתוחים רובוטיים. תהליך זה נקראNeuropraxia  (נוירופרקסיה), והוא מתרחש עקב פגיעה בעצב (מתיחה של העצב או לחץ על העצב), נזק תרמי (שימוש בדיאתרמיה) בסביבת העצבים, איסכמיה של העצב עקב פגיעה באספקת דם אליו ותהליך דלקתי כתוצאה מטראומה כירורגית מקומית .

סיבה משמעותית נוספת  "התורמת"  להפרעות בזקפה לאחר כריתת הערמונית היא פגיעה בזרימת דם העורקית בזמן הניתוח. תופעה זו מתרחשת בעד כ- 75% מהמקרים ויכולה לגרום לקיצור אורך הפין. מחקרים רבים הראו ששיקום טוב יותר יכול לא רק לשמור על אורך הפין והיכולת הזקפתית, אלא גם לקצר משמעותית את זמן ההתאוששות הזקפתית לאחר ניתוח.

הפרעות בזקפה בעקבות  טיפולי הקרנה או ברכיתרפיה

התהליכים המובילים להתפתחות הפרעה בזקפה לאחר טיפול קרינתי ו/או ברכיתרפיה שונים מאלה המתרחשים לאחר ניתוח לכריתה רדיקלית של הערמונית. תהליכים אלה כוללים פגיעה עצבית ופגיעה באספקת הדם לפין, נזק קרינתי ישיר לשריר החלק בגוף  הקברנוזלי ולקרורות (crurae) של הפין.
השינויים המבניים המתרחשים בשריר החלק יכולים להיות מידיים  או להופיע  אחרי זמן רב. הם גורמים להפרעות בזרימת הדם ותורמים ליצירת פיברוזיס (הצטלקות הרקמה) בפין על ידי פגיעה בעצבוב הפין .

פגיעה במנגנון האורגזמה וכאבים בעת האורגזמה

הטיפולים השונים הניתנים לחולי סרטן הערמונית  יכולים לפגוע במנגנון האורגזמה ולגרום לכאבים בזמן האורגזמה ובקיום יחסי המין. עד ל- 30% מהחולים שעברו כריתה רדיקלית של הערמונית מעידים על העדר אורגזמה או על ירידה בעוצמתה וכ-10% על כאבים בזמן האורגזמה.

חשוב לציין כי רוב החולים לאחר ניתוח ערמונית לא מקבלים הסבר מפורט על הבדל בין השפיכה לבין האורגזמה. האורגזמה מתארת אפוא את תחושת העונג והשחרור בסופו של האקט המיני. היעדר ההבנה בנוגע להבדל בין האורגזמה לשפיכה מביא לכך שמטופלים רבים סבורים כי אם אין הפרשת נוזל בסיום המשגל אז הם איבדו את  היכולת ליהנות מיחסי מין – ולא כך הדבר.

הפרעות בחשק המיני בחולים עם סרטן הערמונית

למרות שחלק מחולי סרטן הערמונית מאבדים את החשק לקיים יחסי מין מיד אחרי גילוי המחלה, ההפרעות האורגניות בחשק המיני קשורות בעיקר בטיפולים ההורמונליים הניתנים לחולים שנכללים בקבוצת סיכון גבוהה להתקדמות המחלה או לחולים עם מחלה מפושטת (שהם מיעוט החולים עם אבחנה של סרטן הערמונית).

ברוב החולים לאחר ניתוח ערמונית החשק הירוד לא נובע מהפרעה הורמונלית, אלא מתסכולים וחששות שקשורים להפרעות הזקפה.

כיצד ניתן לאבחן הפרעות בזקפה בחולי סרטן הערמונית?

הבירור על אודות תפקודם המיני של החולים, לפני ואחרי הטיפול במחלה הממאירה, עבר שינויים רבים. בהחלטה על דרכי הבירור ניתנת חשיבות רבה לדעתם ולמטרתם של המטופל והפרטנר המיני שלו.  בירור התפקוד המיני של חולה בסרטן הערמונית אחרי טיפול הוא מינימלי, מותאם לצרכים וליכולתם של בני הזוג, ונכון להיום משתמשים בו אך ורק במצבים מיוחדים, כמו לפני החלטה על השתלת תותב או כאשר יש צורך בהוכחת הפגיעה .

כיום, רוב הרופאים אינם משתמשים במגוון הבדיקות המורכבות שהיו בשימוש בעבר, אלא בשאלון בינלאומי לתפקוד מיני (IIEF) בגרסה מלאה או מקוצרת (IIEF-6) ובשאלון להערכת הבריאות המינית של הגבר, להערכת התפקוד המיני. שאלונים אלה נותנים מענה מספק להערכת התפקוד המיני לפני הטיפול ואחריו, והם מומלצים לשימוש גם על ידי החברה הבינלאומית והאירופית לבריאות מינית. ברוב המקרים, רופא בעל ניסיון בתחום יוכל לקבל את כל המידע הנדרש מהמטופל במהלך השיחה הראשונית.

במקרים  בודדים, יש צורך בבדיקת NPT, המודדת זקפה לילית של המטופל וכך עוזרת לאבחן אם מדובר בפגיעה אורגנית או נפשית, ובדיקת דופלקס –דופלר דינמי (DCDD) אשר עוזרת להעריך את המצב ההמו-דינמי בפין ואף משמשת מבחן לאפשרות הטיפולית של הזרקות לפין.

איך ניתן לטפל בהפרעות בתפקוד המיני בחולים לאחר סרטן הערמונית?

הטיפול בהפרעות בתפקוד המיני בחולים לאחר סרטן הערמונית מורכב וכולל גורמים שונים. לכן, רצוי שיהיה ממוקד ויתקיים במרפאות ייחודיות בהן קיים צוות מיומן אשר מודע לחשיבות של שיקום החולה.

בנוסף, רצונותיהם של המטופל והפרטנר המיני שלו, מצב בריאותו של המטופל, יכולתו הפיזית, יכולתו הכלכלית ומעורבות מערכת הבריאות בהשתתפות בטיפול, הם פרמטרים הנלקחים בחשבון בהחלטה על אופן הטיפול בהפרעות בתפקוד המיני.

הטיפולים הרפואיים הקיימים היום  כוללים: טיפול תרופתי, הזרקות לתוך הגופים המחילתיים, שימוש במכשיר ואקום, טיפול תוך שופכתי, טיפולים משולבים, השתלת תותב, טיפול הורמונלי בטסטוסטרון.

טיפול בהפרעות זקפה במשאבת אקום  (VED)

שימוש במשאבת ריק (ואקום)בחולי סרטן ערמונית קיבלה תנופה חדשה, הן למטרת טיפול והן למטרת שיקום היכולת הזקפתית.

יתר על כן, טיפול זה הוכיח עצמו כיעיל כאשר השתמשו בו בשילוב עם טיפול בתרופות מקבוצת PDE5i והזרקות לגופים המחילתיים. הסברה היא ששימוש ב-VED זמן קצר לאחר טיפול בסרטן הערמונית מגביר את הסיכוי לשמור על התפקוד המיני.

לאחרונה פורסמו מספר עבודות על כך ששימוש קבוע ב-VED יכול למנוע איבוד של אורך והיקף הפין לאחר טיפולים בסרטן הערמונית. אחוזי ההצלחה הגבוהים, קלות הטיפול והעדר תופעות הלוואי, הופכים את הטיפול לאטרקטיבי. עם זאת, מסורבלות השימוש וההשפעה הפסיכולוגית השלילית על המטופל והפרטנר המיני שלו גורמים להפסקת הטיפול כאשר אין הדרכה נכונה מצד אנשי מקצוע.

השתלת תותב בחולים עם סרטן ערמונית.

למרות שאחוזי ההצלחה של השתלת תותב הם מהגבוהים ביותר ומגיעים ל-95%-98,  מעטים החולים שבוחרים בטיפול זה כאופציה טיפולית ראשונה. חולים לפני ניתוח השתלת תותב חייבים להיות מודעים לכך שלא קיימת אופציה טיפולית אחרת, במידה וההשתלה נכשלת.

טיפול בטסטוסטרון בחולי סרטן הערמונית

מתן טסטוסטרון לחולי סרטן הערמונית היה "אסור" במשך שנים רבות, בטענה שטיפול זה יכול לגרום ל"התפרצות" המחלה מחדש. מחקרים שבוצעו בשנים האחרונות הוכיחו כי טיפול בטסטוסטרון בחולים שנרפאו מסרטן הערמונית לא גרם נזק כלשהו וייתכן שיש לו יתרון מסוים והוא עשוי לסייע בשיקום התפקוד המיני והמצב הכללי של המטופלים .עלייה ברמת הטסטוסטרון לא רק משפרת את החשק המיני של המטופלים, אלא היא יכולה גם להעלות את אחוזי הצלחה של הטיפולים המשולבים.

נכון להיום, קיימת נטייה כללית להמליץ על טיפול בטסטוסטרון לחולים שנרפאו מסרטן הערמונית ללא עדות ביוכימית לחזרת המחלה (PSA=0) למשך שנה עד שלוש שנים, ולחולים שאינם נמצאים בקבוצת סיכון גבוהה. מעקב צמוד וקפדני הוא תנאי הכרחי במתן טיפול בטסטוסטרון לחולים שעברו טיפול רדיקלי בסרטן הערמונית.

מדוע יש צורך בתוכנית לשיקום מוקדם בחולי סרטן הערמונית?

המטרה העיקרית של התוכנית לשיקום התפקוד המיני היא לשמור על השריר החלק הפונקציונלי בגופים המחילתיים בתקופת הנוירופרקסיה.
מאחר והיום יש בידינו הוכחות מעבדתיות וקליניות המראות כי ניתן לשקם את התפקוד המיני אחרי כריתה רדיקלית של הערמונית, השאלה המרכזית היא איך ומתי להתחיל בהליך השיקום. מחקרים רבים תומכים בסברה שניתן לשקם את התפקוד המיני בעזרת טיפול פומי, הזרקות של תרופות מרחיבות כלי דם לתוך הגופים המחילתיים, או על ידי שימוש במשאבת וואקום. קיימת הסכמה כללית שהשיקום צריך להתחיל מוקדם ככל האפשר, סמוך להוצאת הקטטר ואף מוקדם יותר (מספר ימים לפני הניתוח או מיד לאחריו) ובתדירות קבועה.

מניעה וטיפול באמצעות תרופות מקבוצת מעקבי פוספודיאסטרזה 5 (PDE5I)

מניעה וטיפול בחולי סרטן הערמונית באמצעות תרופות מקבוצת  PDE5I קיבלו בשנים האחרונות תנופה מאסיבית.

מתן טיפול יומי בתרופות אלה  במינונים קטנים הוכיח את יעילותו בשיקום ובשמירה על   התפקוד המיני בתוספת (או ללא) של מינון מלא בעת הצורך.

טיפול בהפרעות בזקפה בהזרקות לתוך הגופים המחילתיים (IC)

נכון להיום טיפול בהזרקות נחשב כטיפול קו שני לאחר ניסיון שימוש בתרופות. למרות זאת, יש לציין כי אחוזי הצלחת ההזרקות עולים על אלה של הטיפול באמצעות תרופות מקבוצת PDE5I. רוב המטופלים מוכנים לקבל את הטיפול בהזרקות, במיוחד בשלבים המוקדמים לאחר ניתוח כאשר תרופות עוד  לא תמיד עובדות.

במחקרים רבים הוכח שלטיפול IC  יש מקום חשוב הן בשיקום התפקוד המיני והן כטיפול קבוע בחולי סרטן הערמונית .הזרקה של תרופה בודדת (Alprostadil E1) או שילוב של מספר תרופות מוזרקות (Alprostadil E1
, Papaverine, Phentolamin) הביאו להצלחה כבירה העומדת על 90-95%.  יתר על כן, שילוב התרופות הוריד את תופעות הלוואי.

לסיכום, הפרעות בתפקוד המיני בחולים עם סרטן הערמונית מהוות את אחת מהבעיות הקשות והמעיקות על החולה ועל הפרטנר המיני שלו.

התופעה יכולה להתחיל לפני גילוי המחלה או אחרי הטיפול. שכיחות התופעה גבוהה מעל למדווח, אפילו בקבוצת החולים שעברו טיפולים משמרי עצבים, והפתו-פיסיולוגיה של התופעה מורכבת וכוללת מנגנונים רבים.

הבירור והטיפול מצריכים גישה כוללנית ורצוי שיתבצעו במרפאות ייחודיות. האופציות הטיפוליות רבות, ואחוזי ההצלחה גבוהים כאשר מתחילים שיקום מיני בזמן ועל ידי רופא בעל ידע וניסיון בתחום.

חשוב לציין, כי ברוב המקרים חולים שאובחנו כחולים בסרטן הערמונית ועברו ניתוח, נחשבים כאנשים בריאים לאחר הפעולה הכירורגית ויכולים לחזור לחיים המלאים. כפועל יוצא, גם התפקוד המיני עשוי להשתפר שנה-שנתיים לאחר הניתוח.  למרות זאת, אבדן התפקוד המיני לאחר הניתוח עלול להוביל לשינויים דרמטיים באיכות חייו של המטופל. היעדר טיפול והתייחסות לבעיה זו עלולה לגרום במקרים רבים לתחושת בדידות ותסכול.

 

מיעוט החולים לאחר ניתוח ערמונית פונים לאורולוגים, רופאי משפחה, סקסולוגים או מטפלים מיניים מוסמכים. רוב המחלימים לא פונים לאף גורם או שפונים מאוחר, כאשר אפשר לדבר רק על הטיפול ולא על שיקום.

 
לפני כשנה וחצי בבית החולים איכילוב (בעידודו של מנהל מחלקת אורולוגיה, פרופ' עופר יוספוביץ') הוקמה המרפאה הראשונה בארץ לשיקום גברים אחרי ניתוח ערמונית בניהולה של ד"ר אנה גלוחוב. חולים שפונים לד"ר גלוחוב מקבלים הסבר מלא, הכוונה, הדרכה וטיפול שיקומי נדרש. גם חולים שעברו ניתוחים אחרים באזור האגן יכולים לפנות אליה לקבלת טיפול שיקומי. ד"ר גלוחוב עובדת על פי הפרוטוקולים הטיפוליים שקיימים מזה שנים באירופה ובארצות- הברית, תוך התאמת הטיפול לצרכים של המטופלים הישראלים.

"לאחר ניתוח ערמונית סקס טוב ואיכותי  לא נגמר, לפעמים הוא רק מתחיל …!!! "

ליצירת קשר וקביעת פגישה

תל אביב, ויצמן 14, קומה 20 | טל: 050-83-15-777 – זימון תורים וכל הבירורים והסברים

פקס: 077-777-9221 | אימייל: top@topi.co.il

*קבלת מטופלים במרפאה פרטית ( עם חיסיון רפואי מוחלט) -המרפאה ממוקמת  ב"טופ איכילוב" – בית רופאים ייחודי ויוקרתי  (סמוך לבי"ח איכילוב).

דילוג לתוכן